MIGRÄNE - Migräneaura, Migräne-Behandlung und Migräne-Mittel

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Für Mitglieder gesetzlicher Krankenkassen bieten wir auf der Grundlage des § 40 bzw. 111 SGB V Rehabilitationsbehandlungen an und für
Patienten mit privater Krankenkasse werden Krankenhausbehandlungen gemäß OPS 8-918 durchgeführt. Die Klinik ist auch beihilfefähig.

Wie entsteht ein Migräne -Kopfschmerz?
Diese Frage ist auch heute noch nicht endgültig geklärt. Lange Zeit ging man davon aus, daß einer initialen (= anfänglichen) Vasokonstriktion (= Zusammenziehen der Blutgefäße) eine schmerz hafte Vasodilatation (= Weiterstellung von Blutgefäßen) folgt. Gestützt wurde diese Hypothese (= Vermutung, Annahme) durch das gute Ansprechen von Ergotam in, diese Substanz verengt ja Gefäße. Zwischenzeitlich ist man aufgrund von Versuchen an Tieren zu der Überzeugung gekommen, daß die Migräne durch eine neurogene (= Nervenzellen betreffende, mit dem Nervensystem im Zusammenhang stehende) En tzündung entsteht. Verantwortlich für den Migräneschmerz scheinen gefäßaktive Neuropeptide (= nervenspezifische chemische Substanzen) zu sein, die von Nervenfasern des Nervus trigeminus freigesetzt werden.
In der Literatur häufen sich Hinweise (z.B. Migränemagazin 32/2006), daß auch ein sog. offenes Foramen ovale (engl. PFO = patent foramen ovale) (= nach der Geburt weiterhin bestehende Öffnung zwischen den Herzvorhöfen, die ab einem bestimmten Ausmaß krankhaft werden kann) für die Migränekrankheit ursächlich sein kann. Die Häufigkeit wird mit bis zu 50% angegeben.

Kann Mig räne vererbt werden?
Da die Migräne in manchen Familien gehäuft auftritt, ist eine genetische Disposition immer vermutet worden. In zahlreichen Studien konnte jedoch kein eindeutiger Gendefekt nachgewiesen werden. Es muß aber, wie auch bei vielen anderen Krankheiten, die ebenfall familiär gehäuft auftreten, davon ausgegangen werden, daß mehrere Gene bei der Krankheitsentstehung eine Rolle spielen, die dann individuelle Konditionen schaffen und so den Ausbruch der Migräne begünstigen.

Die M igräne ist in besonderem Maße geeignet, das körperliche Allgemeinbefinden beträchtlich zu stören. Das Beschwerdebild tritt nicht einheitlich auf, sondern in den verschiedensten Variationen. Von eminenter Bedeutung ist deshalb bei Mig räne eine genaue Schmerznamnese (= Erhebung der Vorgeschichte). Diese erlaubt nicht nur eine exakte Klassifikation (= Bestimmung der Kopfschmerz art), sondern kann Hinweise auf mögliche organische Ursachen geben und ist dann richtungsweisend für weiterführende Untersuchungen.
Es empfiehlt sich, auch bei Patienten mit Mig räne einen standardisierten Fragebogen zu verwenden, um möglichst alle Kriterien zu erfassen. Lokalisation, Dauer und Häufigkeit von Migränekopfschmerzen sowie Angaben zur Schmerz qualität sind genau zu erfragen. Für die Migräne-Therapie kann die Kenntnis spezifischer Auslösesituationen oder- mechanismen von großem Wert sein. Dazu gehört auch die Frage nach bisherigen erfolglosen Migränetherapie versuchen. Der Patient ist zu Recht enttäuscht, wenn ihm Methoden, die ihm bisher keine Erleichterung brachten, noch einmal angeboten werden. Erfolg oder Mißerfolg einer Migränebehandlung wird, besonders bei Versuchen zur Migräneprophylaxe (= Migränevorbeugung), erst durch Dokumentation aller Kopfschmerz ereignisse über einen längeren Zeitraum (Mig räne - Tagebuch) beurteilbar.
Wichtig ist auch die Erhebung einer biographischen Anamnese (= Erhebung der Vorgeschichte unter psychosozialen Aspekten), um den Einfluß psychischer Belastungen auf das Schmerz geschehen im Sinne einer Beschwerdeverstärkung oder gar -auslösung beurteilen zu können.

Dieser Begriff bezeichnet Kopfschmerzen, die nicht als Krankheitszeichen auf eine faßbare organische oder psychische Grundkrankheit zurückzuführen sind. Sie gelten als eigenständige Schmerzkrankheiten, die im Gegensatz zum symptomatischen (= als Folge einer bekannten Krankheit auftretender) Kopfschmerz nicht kausal (= ursächlich, gegen die Grundkrankheit gerichtet) behandelt werden können (Soyka 1989).

1.1 Migräne:
Bei der Mig räne treten in typischer Weise anfallsartige, bevorzugt Halbseitenkopfschmerzen (Hemikranie) auf, begleitet von Übelkeit bis hin zu Erbrechen, Lärm- und Lichtempfindlichkeit. Darüber hinaus kann es zu Seh- und Nervenstörungen kommen. Fast regelmäßig wird die Schmerzqualität als pulsierend, pochend und hämmernd angegeben. Ätiologie (= Krankheitsursache) und Pathogenese (= Krankheitsentwicklung) sind letztlich noch nicht sicher geklärt. Nach der IHS-Klassifikation von 1988 gibt es hauptsächlich zwei Gruppen: Mig räne mit Aura und Mig räne ohne Aura. Die frühere Einteilung in einfache Mig räne, klassische Mig räne und komplizierte Mig räne wurde aufgegeben.

Die genaue Klassifikation der Mig räne - Kopfschmerz arten ist manchmal nicht ganz einfach, weshalb nachstehend einige Erläuterungen folgen:

Als typische Anfangssymptome einer M igräne (Migräneaura) gelten Sehstörungen, (halbseitige) sensible und motorische (= Bewegung s-) Störungen sowie Dysphasie (= Sprachausdrucksstörungen). Die Krankheitszeichen entwickeln sich i.d.R. über einen Zeitraum von fünf bis 30 Minuten und klingen innerhalb einer Stunde wieder völlig ab.
Eine prolongierte (= verlängerte) Migräneaura liegt dann vor, wenn zumindest ein typisches Symptom länger als 60 Minuten und weniger als eine Woche anhält.
Bei der familiären hem iplegischen (= mit einer Halbseitenlähmung einhergehenden) Migräne besteht bei mindestens einem Verwandten (1. Grad) das gleiche Krankheitszeichen.
Bei der Basilarismigräne gehen die Kopfschmerzen mit Krankheitszeichen des Gehirns einher (z.B. Schwerhörigkeit, Doppelsehen, sensible oder motorische Störungen, Schwindel).
Nach Göbel (1994) ist es umstritten, ob die Kopfschmerz en bei der ophthalmoplegische M igräne (Schmerzattacken, die mit einer Lähmung der Augen muskeln einhergehen) überhaupt der Migräne zugeordnet werden können.
Gleiches gilt für die periodischen Syndrome in der Kindheit (anfallsartiger Schwindel und abwechselnde Halbseitenlähmung (Hemiplegie), in Verbindung mit Störungen der Hautempfindlichkeit oder Beweglichkeit sowie vegetativen Krankheitszeichen, möglicherweise sind diese Erscheinungen epileptiformer (= fallsuchtartiger) Natur).
Bei der "kindlichen M igräne" können auch Bauchschmerzen mit Übelkeit bis hin zu Erbrechen auftreten, gelegentlich auch ein Temperaturanstieg, ohne daß Schmerzen im Kopf vorliegen. Hauptsächlich bei Kindern kann zusätzlich das sog. Alice im Wunderland-Syndrom auftreten.
Bei der retinalen Migräne sind die Schmerzen im Kopf von einem einseitigen Gesicht sfeldausfall oder gar Erblindung begleitet, was bis zu einer Stunde anhalten kann.
Als M igränekomplikation ist der Status migraenosus zu nennen, gekennzeichnet durch eine Dauer der Kopf schmerzen von mehr als 72 Stunden Dauer, trotz Behandlung. Eine weitere Komplikation ist der migränöse Infarkt. Dieser liegt vor, wenn ein ischämischer (= durch Blutmangel bedingter) Hirninfarkt nachweisbar ist, oder die Aurasymptomatik (= anfängliche Krankheitszeichen einer Mi gräne) nicht innerhalb von 7 Tagen völlig abklingt.

Zunächst muß der Patient eingehend über die Migräneerkrankung aufgeklärt und über die Behandlungsmöglichkeiten (Migränemittel) informiert werden. Auf anamnestisch (= aus der Vorgeschichte) eruierte auslösende Faktoren (z.B. Schokolade, Käse, Rotwein) sollte besonders eingegangen werden. Hinweise auf eine vernünftige Lebensweise sind hilfreich, so z.B. regelmäßige Ruhezeiten, maßvolle körperliche Aktivitäten, möglichst Verzicht auf Alkohol und Nikotin und Vermeidung von Streß situationen.

Thera pie der akuten Migräneanfälle:
Ganz wichtig ist der Hinweis, daß Analgetika (= Schmerzmittel) möglichst frühzeitig einzunehmen sind, d.h., der Patient darf nicht abwarten, bis das Vollbild des Mig räne -Kopfschmerz es eingetreten ist, sondern die Medikamenteneinnahme soll schon bei den ersten Anzeichen erfolgen.
Als Mig ränemittel der ersten Wahl gilt noch immer die Einnahme von Acetylsalicylsäure (ASS)(z.B. Aspirinâ ) 1-1,5 g. Bei ungenügender Wirkung von ASS empfiehlt sich ein Versuch mit Paracetamol, 1-1,5 g (in Form von Tbl., Saft oder Zäpfchen). Nichtsteroidale Antirheumatika (z.B. Naproxen, Diclofenac, Ibuprofen) sind als Migränemittel ebenso wirksam wie ASS bei vergleichbarer oder geringerer Nebenwirkungsrate. Besonders magenschonend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib oder Etoricoxib, allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Bewährt hat sich bei stärkeren Migränekopfschmerzen auch die Kombination von 1g ASS mit 1g Paracetamol. Auch ein Therapieversuch mit Metamizol ist bei M igräne manchmal lohnend.
Ein potentes Migränemedikament ist der Serotoninagonist (= Mittel, das dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirkt) Sumatriptan. Initiale Dosierung: 100mg zum Einnehmen oder 6 mg unter die Haut gespitzt. Bei Wiederauftreten von Kopfschmerzen maximal zwei Verabreichungen in 24 Std. Häufiger wurde über ernstzunehmende Nebenwirkungen berichtet, auch in den Medien. Bei Beachtung der Anwendungsbeschränkungen kann das Verhältnis von Wirksamkeit und Verträglichkeit jedoch als günstig angesehen werden (Tfelt-Hansen 1993). Wegen des relativ hohen Preises dürfte Sumatriptan (gilt auch für andere Triptane) allerdings erst dann zum Einsatz kommen, wenn andere Migränemittel nicht den gewünschten Erfolg bringen. Zwischenzeitlich gibt es zur Migränetherapie weitere Triptane: Zolmitriptan, Naratriptan (als Formigran® rezeptfrei), Rizatriptan, Almotriptan, Frovatriptan und Eletriptan. Zur Behandlung der hemiplegischen, ophthalmoplegischen oder Basilarism igräne sind Triptane allerdings nicht geeignet.
Ergotaminpräparate sind klassische M igränemittel zur Kupierung der Migräneanfälle, wegen der möglichen Nebenwirkungen jedoch nicht ganz unproblematisch. Die Gefahr einer Gewöhnung und Auslösung eines zusätzlichen Dauerkopfschmerz es steigt mit zunehmender Einnahmehäufigkeit. Aus diesem Grunde sollten pro Woche nicht mehr als 6 mg Ergotamintartrat und pro Migräneattacke nicht mehr als 4mg eingenommen werden (Göbel, Ensink et. Soyka 1994).
Grundsätzlich gilt auch hier, daß zur Migränetherapie die Verwendung von Migränemittel in Form von Mischpräparaten (z.B. Ergotamintartrat mit Koffein oder Prophyphenazon, Codein, Paracetamol usw.) strikt vermieden werden soll. Auf dieser Therapiestufe kann auch Dihydroergotamin i.m. (= in den Mus kel) oder ganz langsam i.v. (= in eine Blutader) versucht werden (1-1,5mg).
Besonders bei ausgeprägten vegetativen Migränebegleiterscheinungen hat sich die zusätzliche Gabe von 1-2 mg Flunitrazepam (= ein Schlafmittel) sehr bewährt, auch unter dem Aspekt, Schmerzmittel einzusparen, zumal die Patienten in dieser Situation ohnehin das Bedürfnis haben, sich hinzulegen.
Wird der Migränekopfschmerz von Nausea (= Übelkeit, Brechreiz) und Erbrechen begleitet (evtl. auch schon vor dem erwarteten Auftreten dieser Symptome), ist die Verabreichung von Metoclopramid sehr wirksam, zum Einnehmen oder als Zäpfchen bis zu 20mg, i.m. oder i.v. 10mg. Metoclopramid sollte nicht an Kinder unter 10 Jahren verabreicht werden. Es ist vorteilhaft, diese Substanz vor einem Analgetikum (= Schmerzmittel) einzunehmen, weil Metoclopramid die Darmtätigkeit steigert und somit die Resorption (= Aufnahme im Dar m) weiterer verabreichter Substanzen fördert. Alternativ kann auch der Dopamin-Antagonist Domperidon verwendet werden, Tabletten oder Tropfen bis zu 30mg.
Unter stationären Bedingungen, denkbar auch in einem separaten Raum innerhalb einer Praxis, hat sich zur Migränebehandlung die Verabreichung einer Infusion (500ml Kochsalzlösung) mit 1g ASS kombiniert mit 10mg Metoclopramid und 1-2mg Flunitrazepam sehr bewährt, bei heftigen Migräneschmerzen zusätzlich 50-100mg Tramadol.

Bei Fragen zur verschreibungsfreien Akut-Therapie der Migräne: www.formigran.de

Nach einem Bericht in der Zeitung "die Welt" vom 24.2.07 kann Flüssigkeitsmangel Migräne bzw. Migräneattacken auslösen. Nach einer Studie der Neurologischen Universitätsklinik Wien besserten sich bei 33 von 34 Migränepatienten die Migräneschmerzen innerhalb von drei Stunden, nachdem sie einen halben bis dreiviertel Liter Wasser zu sich genommen hatten.

Die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) ist zur Migränebehandlung im bereits voll entwickelten, akuten An fall wenig hilfreich. Allerdings kann bei frühzeitiger Durchführung die Symptomatik in vielen Fällen abgeschwächt werden, so daß oftmals Analgetika (= Schmerzmittel) gar nicht oder in weit geringerer Dosierung als sonst üblich eingenommen werden müssen.
Wir blockieren bei der Migräneerkrankung vorzugsweise mit Bupivacain 0,5% die Nerven supraorbitales (= Nerven an der Augenbraue) (je ca. 0,5ml), occipitales major (= Nerven am Hinterkopf) (je ca. 1ml) und minor (je ca. 0,5-1 ml) und infiltrieren die Schläfe nregion beiderseits (je ca. 1-2ml). Obwohl die Migränekopfschmerzen meist nur einseitig auftreten, hat es sich bewährt, diese Behandlung nicht nur auf die aktuell betroffene Kopf hälfte zu beschränken.
Wenn heftige Migräneanfälle gehäuft (mehrmals pro Woche) auftreten, sind im Rahmen einer stationären Migränebehandlung schmerzseitige Blockaden (= Betäubungen) des Ganglion stellatum (= eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) in engmaschiger Abfolge sehr hilfreich.
Artet die Migräneerkrankung in einen Status migraenosus (= länger als 72h anhaltender Migräne an fall) aus, so ist dies eine Indikation (= Anzeige) zur stationären Aufnahme.
Bewährt hat sich die mehrmalige (2-3x in 24 Std.) Verabreichung von 1-2mg Flunitrazepam, initial zusammen mit 40mg Prothipendyl, sowie eine Tropfinfusion mit 100 mg Tramadol, 1g ASS und 10-20mg Metoclopramid. Bei anhaltendem Erbrechen sollte mit der Gabe von Dehydrobenzperidol (z.B. 2,5 mg i.m.) nicht gezögert werden.
Allgemeinmaßnahmen im Migräneanfall bestehen in Reizabschirmung (ruhiges und verdunkeltes Zimmer).

Prophylaktische (= vorbeugende) M igräne-Behandlung:
Nicht immer sind die Patienten bereit, auch im schmerzfreien Intervall konsequent Medikamente gegen die M igräne einzunehmen, so daß oftmals eine ausführliche Aufklärung erforderlich ist. Eine Migränevorbeugung sollte nur dann erfolgen, wenn die Migräneattacken mindestens zwei mal pro Monat auftreten. Nach Göbel und Soyka (1994) ist die Indikation auch gegeben, wenn im bisherigen Verlauf mindestens zweimal ein Status migraenosus, die Migräneerkrankung mit prolongierter (= verlängerte) Aura oder einmalig ein migränöser Infarkt (= Gewebszerstörung in bestimmten Hirnbereichen infolge von Sauerstoffmangel) aufgetreten sind.
Als Mittel der ersten Wahl gelten Beta-Rezeptorenblocker (= eigentlich Blutdruckmittel, die aber auch gegen Mig räne wirken). Allerdings haben nicht alle Substanzen aus dieser Gruppe eine vorbeugende Wirkung auf die Mig räneerkrankung. Relativ sicher wirken Propanolol und Metoprolol (Diener 1989); beide Substanzen werden langsam einschleichend dosiert. Die tägliche Höchstdosierung für Metoprolol beträgt 200mg, für Propanolol 240mg. Bei Ausbildung nicht tolerierbarer orthostatischer (= den Kreislauf betreffende) Störungen oder einer Bradykardie (= zu langsamer Puls) muß diese vorbeugende Migränebehandlung abgebrochen werden (ausschleichend). In der Einschleichphase müssen daher regelmäßige Puls- und Blutdruckkontrollen durchgeführt werden. Die Wirkungsweise der Beta-Blocker in Bezug auf den Migränekopfschmerz ist noch nicht sicher bekannt.
Zur Intervalltherapie der Migräne-Kopfschmerzen eignen sich auch Kalzium-Antagonisten (= ein Mittel das der Wirkung von Kalzium entgegenwirkt). Flunarizin sollte aufgrund einer Bewertung durch das Bundesgesundheitsamt nur bei Patienten eingesetzt werden, die unter häufigen und schweren Migräneanfälle n leiden und bei denen eine vorbeugende Mig ränebehandlung mit Beta-Blockern kontraindiziert (= gegenangezeigt) ist bzw. keine ausreichende Wirkung gezeigt hat. Nach einer Studie hat sich Cyclandelat zur Migräneprophylaxe nicht bewährt.
Eine weitere Prophylaxemöglichkeit (3. Wahl) des Migränekopfschmerzes besteht in der Verabreichung von Serotonin-Antagonisten (= Mittel, die dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirken). Pizotifen hat einen hemmenden Effekt auf die Serotonin-Freisetzung im Anfangsstadium der M igräne. Lisurid, ein Ergota min -Derivat, ist ein Serotonin -Partialantagonist. Die Tagesdosis beträgt 0,075 mg. Im Gegensatz zu anderen Autoren (Soyka 1989) wird diese Substanz bei uns kaum verwendet, da bisherige Therapieversuche nicht überzeugt haben.
Zur Schmerzprophylaxe bei der sog. menstruellen (= regelbedingten) Mig räne soll Sulpirid hilfreich sein (Thoden 1986). Göbel und Soyka (1994) empfehlen eine "Kurzzeitprophy laxe" mit 250-500 mg Naproxen, vier Tage vor der erwarteten Regel bis drei Tage danach.
Das Derivat der Lysergsäure, Dihydroergotamin ist zur Vor beugung des Migränekopfschmerzes umstritten. So wird es z.B. in anglo-amerikanischen Ländern dafür nicht verwendet.

Zur Migräneprophylaxe (= Migränevorbeugung) ist in Deutschland auch das Antiepileptikum (= eigentlich ein Mittel gegen die Fallsucht) Topiramat zugelassen. Dieses Medikament sollte aber nur bei Erwachsenen angewendet werden und nur dann, wenn eine Therapie mit Betablockern nicht indiziert (= angezeigt) ist, zuvor nicht erfolgreich war oder nicht vertragen wurde.
Nach einem Bericht in der Welt (19.4.04) soll zur Vorbeugung der Migräne mit Aura die auch regelmäßige Zufuhr von Folsäure geeignet sein.

Wenn die Migräneanfälle gehäuft (z.B. mehrmals pro Woche) auftreten und andere vorbeugende Medikamente (z.B. Beta-Blocker) nicht greifen, ist nach unserer Erfahrung beim Migränekopfschmerz auch die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) lohnend, besonders wenn sie über 2-3 Wochen unter stationären Bedingungen 2x täglich konsequent durchgeführt wird (Leser et Hefermann, Schmerzkl inik Bad Mergen theim 1990). Dabei betäuben wir, wie zur akuten Migränebehandlung schon beschrieben, die das Kranium (= den knöchernen Schädel) versorgenden Ner ven an ihren Austrittspunkten. Ergänzt wird die Behandlung durch tiefe Infiltration der oft verspannten, an die Halswir belsäule angrenzenden Muskulatur.
Die Wirkungsweise dieser Migränetherapie ist nicht geklärt, vermutlich kommt es zu einer tiefgreifenden neurovegetativen Umstimmung.
Diese Wirkungsvorstellung ähnelt sehr dem neuraltherapeutischen Konzept, allerdings mit dem Unterschied, daß statt Procain das lang wirkende örtliche Betäubungsmittel Bupivacain verwendet wird.

Ergänzende Methoden:
Meist werden die folgenden Methoden ergänzend eingesetzt, d.h. als Monotherapie (= alleinige Behandlung) ist die Wirkung in der Migränebehandlung in der Regel nicht ausreichend.
Eine der klassischen Indikationen für die Akupunktur sind Kopfschmerzen. Zur Migränetherapie dominieren Nadelpunkte auf dem Gallenblasen-Meridian, so z.B. die Punkte 3, 17, 40 und 43, zusätzlich das Lenkergefäß 25 in der Mitte der Nasenwurzel (Kossmann et al. 1986). Es sei darauf hingewiesen, daß auch für die Behandlung der Mig räne mit Schmerzakupunktur (noch) keine wissenschaftlich exakten Ergebnisnachweise vorliegen.
Die transkutane Nervenstimulation mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) kann beim Migränkopfschmerz, wenn sie bei den ersten Anzeichen einer Migräneattacke durchgeführt wird, durchaus eine Linderung der Beschwerden herbeiführen, manchmal sogar den Ausbruch einer Schmerzattacke verhindern.
Bei vielen Migränepatienten fällt auf, daß auch im schmerzfreien Intervall die an die Halswirbelsäule angrenzenden Muskeln, teilweise auch die Schulter muskeln verspannt sind. In diesen Fällen hat sich die Verordnung von physikalischen Therapiemaßnahmen (Fango, Kältebehandlung) und Krankengymnastik als ergänzende Migränebehandlung bewährt. Manchmal kann auch durch eine manuelle Lymphdrainage im Kopf -/Halsbereich eine deutliche Linderung der Migränekopfschmerzen erzielt werden.
Zu erwähnen wäre bei Mig räne auch die Hydrotherapie in Form von Wechselbädern der Extremitäten (= Arme, Beine) und/ oder Kneippschen Güssen. Wahrscheinlich beruht der oft zu beobachtende positive Effekt auf einer neurovegetativen Umstimmung im Sinne eines ganzheitlichen Behandlungsansatzes.
Bewährt hat sich bei Mig räne auch Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale).
Auch psychologischen Interventionen können Migränekopfschmerzen lindern: hauptsächlich Entspannungstechniken, Streßbewältigung und Schmerzbewältigungstraining.

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Migräne-Erkrankung, Migräneaura Migräne-Mittel <>Behandlung bei Migräne